Terapiaan meille! – Terapiamerkurius

Asiakkaan etunimi/Client's first name

Asiakkaan ikä/Client's age

Puhelinnumero/Phone number

Sähköpostiosoite/Email address

Asuinpaikkakunta/Place of residence (city/town)

Mistä palvelusta on kyse?/Type of service requested

Voiko terapia toteutua osin tai kokonaan etänä?/Can the therapy take place partly or fully remotely (online)?

Jos kyseessä on KELA, oletko saanut jo päätöksen terapiasta./If it is KELA-supported therapy, have you already received a decision from KELA?

Jos tiedät, kerro myös terapian pituus ja kertojen määrä./If you know, please indicate the length of the therapy period and the number of sessions granted.

Voit halutessasi kertoa tähän muita mahdollisesti tärkeitä lisätietoja./You may also provide any other information you feel may be important.